Solicitação de Cadastro de Ponto de Telediagnóstico 

1. Formulário

   Nome Completo do Gestor do Ponto de Telediagnóstico *

   CPF *

   O campo CPF deve seguir o padrão XXX.XXX.XXX-XX Exemplo: 123.456.789-01

   Nascimento *

   E-mail *

   Telefone/Celular *

   Regional *

   -----São LuísBacabalChapadinhaItapecurú MirimPinheiroRosárioSanta InêsVianaZé DocaCaxiasCodóPedreirasPresidente DutraTimonSão João dos PatosAçailândiaBarra do CordaBalsasImperatriz

   Município *

   -----AlcântaraPaço do LumiarRaposaSão José de RibamarSão LuísAltamira do MaranhãoBacabalBom LugarBrejo de AreiaConceição do Lago-AçuLago VerdeMarajá do SenaOlho d'Água das CunhãsPaulo RamosSão Luís Gonzaga do MaranhãoVitorino FreireÁgua Doce do MaranhãoAnapurusAraiosesBrejoChapadinhaMagalhães de AlmeidaMata RomaMilagres do MaranhãoPaulino NevesSanta Quitéria do MaranhãoSantana do MaranhãoSão BernardoTutóiaAnajatubaArariBeláguaCantanhedeItapecuru MirimMatões do NorteMiranda do NorteNina RodriguesPirapemasPresidente VargasSão Benedito do Rio PretoUrbano SantosVargem GrandeVitória do MearimApicum-AçuBacuriBequimãoCedralCentral do MaranhãoCururupuGuimarãesMirinzalPedro do RosárioPeri MirimPinheiroPorto Rico do MaranhãoPresidente SarneySanta HelenaSerrano do MaranhãoTuriaçuTurilândiaAxixáBacabeiraBarreirinhasCachoeira GrandeHumberto de CamposIcatuMorrosPresidente JuscelinoPrimeira CruzRosárioSanta RitaSanto Amaro do MaranhãoAlto Alegre do PindaréBela Vista do MaranhãoBom JardimGovernador Newton BelloIgarapé do MeioMonçãoPindaré-MirimPio XIISanta InêsSanta LuziaSão João do CarúSatubinhaTufilândiaBacuritubaCajapióCajariMatinhaOlinda Nova do MaranhãoPalmeirândiaPenalvaSão BentoSão João BatistaSão Vicente FerrerVianaAmapá do MaranhãoAraguanãBoa Vista do GurupiCândido MendesCarutaperaCentro do GuilhermeCentro Novo do MaranhãoGodofredo VianaGovernador Nunes FreireJunco do MaranhãoLuís DominguesMaracaçuméMaranhãozinhoNova Olinda do MaranhãoPresidente MédiciSanta Luzia do ParuáZé DocaAfonso CunhaAldeias AltasBuritiCaxiasCoelho NetoDuque BacelarSão João do SoterAlto Alegre do MaranhãoCodóCoroatáPeritoróSão Mateus do MaranhãoTimbirasBernardo do MearimEsperantinópolisIgarapé GrandeLago da PedraLago do JuncoLago dos RodriguesLagoa Grande do MaranhãoLima CamposPedreirasPoção de PedrasSão Raimundo do Doca BezerraSão RobertoTrizidela do ValeCapinzal do NorteDom PedroFortunaGonçalves DiasGovernador ArcherGovernador Eugênio BarrosGovernador Luiz RochaGraça AranhaJoselândiaPresidente DutraSanta Filomena do MaranhãoSanto Antônio dos LopesSão Domingos do MaranhãoSão José dos BasíliosSenador Alexandre CostaTuntumMatõesParnaramaSão Francisco do MaranhãoTimonBarão de GrajaúBenedito LeiteBuriti BravoColinasJatobáLagoa do MatoMiradorNova IorqueParaibanoPassagem FrancaPastos BonsSão Domingos do AzeitãoSão João dos PatosSucupira do NorteSucupira do RiachãoAçailândiaBom Jesus das SelvasBuriticupuCidelândiaItinga do MaranhãoSão Francisco do BrejãoSão Pedro da Água BrancaVila Nova dos MartíriosArameBarra do CordaFernando FalcãoGrajaúItaipava do GrajaúJenipapo dos VieirasAlto ParnaíbaBalsasFeira Nova do MaranhãoFormosa da Serra NegraFortaleza dos NogueirasLoretoNova ColinasRiachãoSambaíbaSão Félix de BalsasSão Pedro dos CrentesSão Raimundo das MangabeirasTasso FragosoAmarante do MaranhãoBuritiranaCampestre do MaranhãoCarolinaDavinópolisEstreitoGovernador Edison LobãoImperatrizJoão LisboaLajeado NovoMontes AltosPorto FrancoRibamar FiqueneSão João do ParaísoSenador La RocqueSítio Novo

   CNES *

   Nome do Ponto de Telediagnóstico *

   Tipo do Ponto *

   -----FixoTemporárioSolicitante

   Informe o ponto fixo *

   Serviços *

   -----EletrocardiogramaRetinografiaEletrocardiograma e Retinografia

2. Eletrocardiograma

   Marca/Modelo do eletrocardiógrafo *

   Se o modelo do eletrocardiógrafo não estiver na lista, informe-o no campo descrição.
   

   -----AlfamedBionetCardios – Dynamis ECGComen 1200BCompassus 3000Edan-1200HW HeartWareLepu T180MicromedMindrayTEBRitmus 1200Ritmus 1200AOutro

   Descrição

3. Retinografia

   Marca/Modelo do retinógrafo *

   Descrição

4. Eletrocardiograma e Retinografia

   Marca/Modelo do eletrocardiógrafo *

   Se o modelo do eletrocardiógrafo não estiver na lista, informe-o no campo descrição.
   

   -----AlfamedBionetCardios – Dynamis ECGComen 1200BCompassus 3000Edan-1200HW HeartWareLepu T180MicromedMindrayTEBRitmus 1200Ritmus 1200AOutro

   Marca/Modelo do retinógrafo *

   Descrição
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